医保指南

北京天健医院:
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如何在我院享受医保报销待遇？

我院为一家一级综合医院，北京的参保人员来我院就诊必须通过以下途径将我院选定为医保定点后方可享受医保报销，其中，城镇老年人、无业居民、超转人员门诊就医时，需实行基层首诊制度，未经基层定点医疗机构首诊转诊到其它定点医疗机构就医，其发生的门诊（急诊除外）医疗费用城乡居民医保基金不予支付。基层定点医疗机构是指基本医疗保险定点医疗机构中一级及以下医疗机构。基层首诊转诊有效时间为180天。

关于医保编码：08110192

参保人员须知

凡参加北京市基本医疗保险的患者，就医时请您配合医务人员做到：

01
挂号时，请您出示“社保卡”或“补（换）卡期间临时证明”办理挂号及交费手续。
02
就医时，请您出示“社保卡”或：“补（换）卡期间临时就医证明”，医生便会为您使用“医疗保险专用处方”开药，以便报销。当医生发现您与“卡”身份不符或忘记带“医保卡”或“补（换）卡期间临时证明”时，按规定只能按自费病人结算。
03
未选我院为定点医院的患者不能享受医保待遇（急诊除外）。
04
在本院开具的门诊费用收据、底方、诊断证明等您要妥善保存，以便报销时使用。
05
请您妥善保管您的门诊病历手册，下次就医时务必带来，以便医生记载您的病情。
06
若有代开药的情况，请遵守代开药相关规定。
07
若您到定点药店购药时，请持医师所开“医疗保险专用处方”到本院医保办公室加盖外购专用章后，方可到药店使用。
08
如有不明事宜，您可到医保办公室咨询。

如何更改医保定点医院？

医疗保险的关系在哪，就在哪办理变更手续

人群定位	医疗关系
一老、未上学的婴儿和儿童	一般在户口所在地的街道社保所（街道办事处内有社保所）
在校学生	一般在学校（包括幼儿园）
在职职工	在单位
退休人员	有的在单位，有的在街道社保所（街道办事处内有社保所）
在职介或人才中心的参保人员	在职介或人才中心（存档机构）
城乡居民	可网上自助变更【北京市社会保险网上服务平台—个人用户登录—城乡居民用户登录】

医事服务费标准

项目名称	三级医院			二级医院			一级医院及基层医疗机构
项目名称	医事服务费	报销金额	自付金额	医事服务费	报销金额	报销金额	医事服务费	报销金额	自付金额
普通门诊	50	40	10	30	28	2	20	19	1
副主任医师	60		20	50	30	20	40	20	20
主任医师	80		40	70		40	60		40
知名专家	100		60	90		60	80		60
急诊	70	60	10	50	48	2	40	39	1
住院	100	按比例报销		60	按比例报销		50	按比例报销

基本医疗保险不能报销的情况有哪些？

根据北京市基本医疗保险相关规定，共十种情况不属于医保报销范畴。

1、在非本人医保定点医疗机构就诊的（急诊除外）；

2、在非定点零售药店购药的；

3、有第三方责任的医疗费用，如交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的；

4、因本人吸毒、打架斗殴或者因其他违法行为造成伤害的；

5、因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；

6、在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；

7、按照国家和北京市规定应当由个人负担的。

8、计划生育涉及的相关费用，如计划生育手术费、不孕不育症、性功能障碍，基本医疗保险不予报销。

9、各类非医疗性美容、整形、减肥、增高、狐臭根治、验光配镜、安装假肢、假牙等费用。

10、非医疗性费用，如陪护费、交通费、急救车费、营养就餐费、尿壶、脸盆、尿垫、助听器、拐杖、轮椅等费用。

城镇职工、城乡居民的报销需要哪些资料?

北京目前新农合与医保已经合并，新农合统称城乡居民，现在北京市医疗保险类别大致分为城镇职工和城乡居民，在职有工作的、退休的属于城镇职工，其它的为城乡居民，包括原新农合、城镇老年人（一老）、劳动内居民（无业居民）、学生（一小）、征地超转人员，以上参保人员，如选了医保定点，办理过基层首诊，就医时可正常持卡实时结算，无需回去自己报销；如参保人保卡故障、欠费、持临时卡等就医，不能正常实时结算的，需个人先进全额垫付医疗费用，符合医保报销政策的可通过单位或街道社保所进行手工报销。

公费医疗的就医

公费医疗的参保人员就诊，挂号时，告诉挂号人员为公费医疗，按医保政策执行，医院提供发票、收据清单、底方等，参保人员回单位报销即可。具体报销政策以单位的解释为准。

关于开药量

参保人员在门诊就医时，乙方应按照急性疾病不超过3天量，慢性疾病不超过7天量，行动不便的不超过2周量的规定执行。以下十种慢性病患者：高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺增生疾病，病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到不超过一个月量。出院开药时，原则上不得超过7日量，行动不便的可开2周量。

关于代开药

参保人员病情稳定需长期服用同类药品，但因患有精神疾病或行动不便、长期卧床等原因,不能到定点医疗机构就医的，可由参保人员家属持患者有效身份证明（身份证和社保卡）、确诊医院的门诊病历（或出院诊断证明），到定点医院代开药品。经诊医生必须在《北京市门（急）诊就医手册》上详细记录代开药品名称及数量。定点医疗机构每次门诊开药量不超过1个月，连续开药量不应超过三个月；三个月后，参保人员应到定点医疗机构进行复诊，以便医生根据病情调整治疗方案。

关于异地就医的问题

目前，跨省异地就医直接结算只有住院患者才能实现，门诊患者暂不能实时结算，需全额结算后回当地医保部门手工报销，具体报销比例和政策以当地医保部门规定为准。

异地住院患者具体报销政策，参考北京市医疗保险相关规定执行，报销比例按参保人当地的报销比例执行。但是参保人员需要在当地医保中心或新农合进行备案登记，备案登记成功后，来我院才有可能实现直接报销。

关于异地跨省就医

总体上分为三个步骤：先备案，选定点，持卡就医

异地参保人员——本市就医直接结算

1．异地参保人员目前在北京市备案定点医疗机构直接结算仅限普通住院费用，不包含急诊留观、门诊特殊病等住院类费用。

2．异地参保人员在本市直接结算备案定点医疗机构住院就医执行本市相关流程。办理入院登记、出院结算等手续时，需主动出示社会保障卡，实名就医

能否顺利实行直接结算需具备三个条件：

1. 参保地与就医地两地系统连接通顺；

2. 参保人员要事先办理跨省异地就医直接结算备案成功；

3. 参保人员办理住院手续，出院时方可实时结算住院费用。

异地参保人员回当地
报销都需要什么材料？

具体报销需要的材料每个地方的规定也不一样，请参保人员咨询当地医保中心或新农合办公室，在我院就医后我院会提供以下几个材料：

门诊患者：

1、处方底方

2、发票及收据

3、门诊病历
住院患者：

1、住院费用清单

2、发票

3、病历复印件

4、诊断证明

北京天健医院是北京市医保定点医院（医保编码：08110192）、中国中医科学院西苑医院医联体成员单位、中国医院协会会员单位、中国中医药研究促进会调心专业委员会五步调心疗法临床诊疗基地。院内开设许润三国医大师传承工作室，2个名老中医临床工作室，在岗硕士生导师7人，博士生导师8人。同时特聘药用真菌治肿瘤的张文彭教授、中医抗癌无痛疗法的李佩文、朱世杰肿瘤专家团、中医色诊名家王鸿谟教授、胡慧康复理疗团队、张雪亮、王泽民、钱彦方、陈衍智、都占陶、刘兴志、付亚龙、黄力、肖和印、郭玉琴、杨春华、宋军、刘洋、董峰、杨中、陈淑艳、赵曼晓等在院定期坐诊。