儿童哮喘

　　哮喘是一种严重危害小儿身体健康的常见慢性呼吸道疾病，其发病率高，常表现为反复发作的慢性病程，严重影响了患儿的学习、生活及活动，影响儿童青少年的生长发育。哮喘小儿男女比例为1.738∶1。起病或急或缓，婴幼儿哮喘发病前往往有1～2天的上呼吸道过敏的症状，包括鼻痒、喷嚏、流清涕、揉眼睛、揉鼻子等表现并逐渐出现咳嗽、喘息。小儿起病往往较突然，常以阵咳开始，继而出现喘息、呼吸困难等。

　　1至6岁幼儿是儿童哮喘高发人群

　　随着发病机理、免疫学、分子生物学、病理生理、实验学等研究的进展，近50年来哮喘防治的研究也取得了飞速发展。已经证实哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，由于这种慢性炎症反应的持续存在，导致气道呈高反应状态，当接触诱因时即会反复出现症状。哮喘发病机理的研究已由痉挛学说，发展到气道慢性炎症学说，现已进入平滑肌功能障碍及气道炎症的平行学说。临床治疗也由反复解痉、注重抗炎同时抗炎和解除平滑肌痉挛的联合治疗。在50年代，哮喘的治疗以非选择性肾上腺素为解痉剂，1956年选择性强的短效β2受体激动剂问世(Short Acting Beta2 Agonist SABA)问世，1971年长效β2激动剂(Long Acting Beta2 Agonist LABA)问世。在60年代曾采用口服糖皮质激素来拮抗气道炎症，有效但副作用大，1972年研制成功二丙酸倍氯米松(BDP)，80年代研制出布地奈德(BUD)以及丙酸氟替卡松(FP)等，这些吸入性糖皮质激素对气道局部有更强抗炎作用，而副作用明显减少。80年代末期世界各国先后制订了各自的防治指南。1994年世界卫生组织和美国国立卫生研究院心肺、血液研究所在纽约召集17个国家的30多位专家，制定了具有划时代意义的全球哮喘的创议即GINA(Global INitiative for Asthma)方案。2000年进行了三大洲16个国家的哮喘现状调查，2002年3月又对GINA进行了修改。我国也制定了儿童哮喘防治指南。 　　在2000年的亚太地区哮喘现状研究——AIRAP(Asthma Insights and Reality In Asia Pacific)中，从中国区的调查报告显示，我国哮喘控制状况与GINA方案中提到的哮喘长期管理目标相去甚远。儿科医务工作者应不断提高儿童哮喘的诊治水平，特别应充分重视结合GINA方案所制定的有关儿童哮喘、小年龄组哮喘的诊断;重视治疗内容的理解和应用;重视哮喘缓解期的预防性治疗;认识到规范抗炎治疗的重要性和接受抗炎治疗越早越对病情有利的概念。虽然成人哮喘与儿童哮喘在病因学、流行病学、免疫学、发病机制、病理生理以及临床的诊断治疗原则有基本相似之处,但应充分理解儿童并非仅仅是“小成人”，也并非是“成人的缩影”。儿童哮喘与成人哮喘在某些方面仍然有着很大的差异。因儿童正处于智能、身体、免疫、心理等不断生长发育的过程，具有不断发育、不断完善的动态特点，尤其是在免疫学和病理生理学等方面。因此儿童哮喘有其特殊性，与成人哮喘有许多不同之处。儿科医生应充分利用儿童处于发育和不断完善的动态特点，积极地进行防治是可以达到临床治愈，也可以防止儿童哮喘发展成为具有气道重塑的严重哮喘。 　　在儿童哮喘的诊断方面，基层医疗单位漏诊、误诊，因此反复滥用抗生素来治疗儿童哮喘的现状较为普遍;在治疗方面有些地区还停留在静点或口服等全身用药的阶段，对于“哮喘病的治疗应以吸入方法为首选”以及“吸入糖皮质激素是预防哮喘病发作的基本措施”尚未知晓或未被接受。某些山区还有18%哮喘患儿从未考虑到治疗问题。哮喘病知识的普及推广、哮喘患儿及家长的教育，自我管理皆须加强。只有推动这些防治工作，才能使我国儿童哮喘的防治工作走向现代化。

　　诊断：

　　详细询问病史(包括发病诱因、发病的次数、每次发作的持续时间、发作的时间规律及季节性、既往治疗措施及对治疗反应等)了解本人及家族的过敏史，结合患儿发作时呼气性呼吸困难，肺部听诊呼气相延长，闻及呼气相哮鸣音，诊断并不困难。肺通气功能检查、气道反应性测定或支气管扩张试验有助于哮喘的诊断及严重程度判断，但年幼儿童难以配合，故受一定限制，此外皮肤变应原试验也可辅助诊断。

　　1.儿童哮喘诊断标准(全国儿童哮喘防治协作组1998年制定的试行方案)

　　(1)婴幼儿哮喘诊断标准：

　　①年龄<3岁，哮喘发作≥3次。

　　②发作时双肺闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长。

　　③具有特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等。

　　④父母有哮喘病等过敏性史。

　　⑤除外其他引起喘息的疾病。

　　凡具有以上①、②、⑤条即可诊断哮喘。如喘息发作2次，并具有第②、⑤条，诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎，如同时具有第③和(或)第④条时，可考虑给予哮喘治疗性诊断。

　　(2)儿童哮喘诊断标准：

　　①年龄≥3岁，喘息呈反复发作者(或可追溯与某种变应原或刺激因素有关)。

　　②发作时双肺闻及以呼气相为主的喘鸣音，呼气相延长。

　　③支气管扩张剂有明显疗效。

　　④除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。

　　对各年龄组疑似哮喘同时肺部有哮鸣音者，可作以下任何一项支气管扩张试验：

　　①用β2受体激动药的气雾剂或溶液雾化吸入(剂量及方法参考上述支气管扩张试验);

　　②1‰肾上腺素皮下注射0.01ml/kg，每次最大量不超过0.3ml。在作以上任何一项试验后15min，如果喘息明显缓解及肺部哮鸣音明显减少，或FEV1改善≥15%，支气管扩张试验阳性，可作哮喘诊断。

　　小儿哮喘图册(3)咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断标准：

　　①咳嗽持续或反复发作>1个月，常在夜间和(或)清晨发作，痰少，与闻到刺激性气味、气候改变、运动等有关。

　　②临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效。

　　③有个人过敏史或家族过敏史，变应原皮试阳性可辅助诊断。

　　④存在气道高反应性(支气管激发试验阳性)，支气管扩张试验阳性或PEF日变异率或周变异率≥15%。

　　⑤支气管扩张剂和(或)糖皮质激素治疗可使咳嗽发作缓解(基本诊断条件)。

　　2.哮喘的分期及严重度分级哮喘的分期：哮喘病程可分为急性发作期及缓解期。哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加重，常有呼吸困难和喘鸣，伴有呼气流量降低。缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。

　　哮喘病情的评价：哮喘患者的病情评价应分为2个部分：

　　(1)非急性发作期病情的总评价：许多哮喘患者即使就诊当时没有急性发作，但在相当长的时间内总是不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、咳嗽、胸闷)，因此需要依据就诊前一段时间的发作频率、严重程度、需用药物和肺功能情况对其病情进行总的评价。当患者已经处于规范化分级治疗期间，哮喘病情严重程度分级则应根据目前的临床表现以及目前每天治疗方案的级别进行综合判断。该分级方法反映了哮喘患者对采用的治疗方案的反应情况，即反映了病情控制情况，以此对选用的治疗方案适时进行调整(升级或降级)。

　　(2)哮喘急性发作时严重程度的评价：对哮喘急性发作病情严重程度作出正确评估，是给予及时有效治疗的基础。对重症哮喘的认识，是避免哮喘引起死亡的关键。

　　实验室检查：

　　1.支气管激发试验检查患者的气道反应性。目前临床上采用非特异性激发试验，以吸入组胺、醋甲胆碱、高渗盐水等方式激发，通常以使FEV1下降20%的累积吸入激发剂量(PD20FEV1)或浓度(PC20FEV1)来表示。

　　2.支气管扩张试验可逆性气道阻塞是哮喘的特征之一，支气管扩张试验是评价气道阻塞可逆程度的检查。用定量气雾剂(MDI)吸入沙丁胺醇200μg或特布他林500μg，或使用电动或氧动雾化器雾化吸入沙丁胺醇或特布他林水溶液，剂量为0.15mg/kg，用生理盐水稀释至3m1。吸入β2受体激动药后15minEFV1(PEF)增加15%以上为阳性，适用于发作期，FEV1<70%正常预计值的患者。

　　3.最大呼气流量(PEF)变异率监测包括日变异率及周变异率监测。PEF变异率=(PEF最大值-PEF最小值)/〔(PEF最大值 PEF最小值)1/2〕×100%。计算日变异率要求测定清晨6～8时及晚上6～8时PEF;计算周变异率要求测定每天清晨及晚上PEF变异率≥20%是支持哮喘的有力证据。

　　其他辅助检查：

　　肺通气功能、血气分析、胸部X线等有助于了解哮喘严重程度及有否合并肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。皮肤变应原试验及血清总IgE及特异性IgE检测也有辅助诊断意义。