糖尿病神经病变有...

　　糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，病变可累及中枢神经及周围神经，后者尤为常见。其中远端感觉神经病变是最常见的病变，占所有糖尿病神经病变的50%以上。

　　(一)主要表现

　　糖尿病神经病变的临床表现根据受累神经的不同而异，具体如下。

　　1.周围神经病

　　(1)对称性多神经病：

　　1)躯体感觉性：最常见(80%左右)。起病隐袭，与血糖控制不良无明显关系，表现为肢体远端对称的多发性神经病。患者诉感觉异常，感觉减退或有麻痛、刺痛、烧灼等感觉，症状以夜间为重，四肢裸露可使症状减轻。有时表现为肢体发凉或其他不适。此型神经病变一般呈进行性发展。检查时可发现手套袜套样感觉减退或丧失，膝、跟腱反射减弱或消失，常无运动功能障碍。

　　2)躯体运动性：表现为对称性肢体近端肌无力和肌萎缩，有时类似吉兰-巴雷综合征表现，但其发病缓慢。

　　3)自主神经病变：慢性长期糖尿病患者，几乎都有自主神经功能障碍，主要表现为消化道、泌尿道、心血管等的神经支配功能障碍。

　　★胃肠道：最常见，表现为便秘、上腹饱胀、胃部不适等，严重者表现为顽固性便秘或腹泻，或便秘、腹泻交替，甚至大便失禁。病程在8~10年的糖尿病患者胃轻瘫的发病率为10%~76%，表现为晨起时恶心、呕吐，也可表现为晚餐前或餐后的饱胀感，伴餐后2~3小时呕吐。食管功能障碍表现为食管蠕动减少，食物通过时间延长，并因此引起胸部不适、吞咽困难、呃逆等症状。肛门直肠功能紊乱的表现可多种多样，常见的症状为局部不适、大便不净、异物感、痒痛、便秘或失控性“腹泻”等，严重者可伴下腹或骶部胀痛。

　　★泌尿生殖系统：排尿障碍，尿潴留、残余尿多，无张力性膀胱，有时尿失禁，容易并发尿路感染。

　　★心血管自主神经症状：表现为安静时心动过速，少数可有固定心率，即心率的变化不容易受刺激的影响，也不易被β受体阻滞剂纠正。可发生直立性低血压，严重者可晕厥。有时可出现心动过缓或无痛性心肌梗死。

　　★体温调节和出汗异常：①表现为糖尿病性泌汗异常：双下肢及躯干下-半部等肢体少汗甚至无汗，而上身、胸部、背部则出汗过度;②糖尿病性多汗症：当气温未达30℃时便有不同程度的出汗，严重者全身冒汗;③味觉性出汗：咀嚼食物时，面部立即出汗;④糖尿病性少汗症：静息状态下，气温大于30℃仍不出汗;⑤局限性多汗症：表现为机体某部位出汗增多，如手掌、前额、胸部等。

　　(2)局灶性和多灶性神经病：局灶性神经病的发展常较快，局限于单个周围神经或神经根。疼痛为较常见的表现。近端神经常选择性的影响坐骨神经或胫神经;远端神经常影响腓神经、止中神经、尺神经等。局灶性神经病变亦可见于脑神经损害。常无其他症状而突然出现动眼神经、滑车神经损害，偶尔损害展神经、而神经。

　　2.中枢性神经病变主要为糖尿病性脑病，可表现为急性和慢性两方面。急性脑病主要表现为昏迷，与高血糖或低血糖相关。慢性糖尿病性脑病多见于糖尿病发展期、病程迁延期。常见抑郁、焦虑状态，也有呈神经衰弱综合征者。有的患者则出现认知、智能障碍。

　　(二)次要表现

　　1.糖尿病痛性神经病变主要发生于病情控制不良的糖尿病患者，患者诉泛发性肢体或躯干疼痛。肌无力往往十分明显，有些患者呈神经病性恶病质。此型对胰岛素诊疗的效果较好，但恢复的时间常较长。

　　2.假性跋行表现为间歇性跛行，伴步行时的局部疼痛，但是背动脉搏动正常。其发生机制未明，可能与动.静脉分流、短路有关，因而在活动时因血液供应减少而发生缺血性疼痛和运动障碍。

　　3.皮肤渐进性坏死发生局限性逐渐加重的皮肤溃疡，可能是由于局部的神经病变而丧失功能，缺乏神经支配所致，病变多发生于下肢远端的前部，以女性多见。

　　4.糖尿病性癫痫以局限性运动发作常见，不引起意识障碍，常可伴有癫痫后瘫痪或失语，可自行恢复。抗癫痫诊疗无效，须控制血糖后发作方可停止。

　　5.糖尿病脊髓病变多见于隐性糖尿病患者血糖控制不佳时，以胸中下段多见，亦可见于颈段，多见于男性，明显肌萎缩、无力、不对称，近端、下肢常见。病变部位可有疼痛，无感觉或营养障碍。

　　临床上糖尿病周围神经病变，最常累及的有股神经、坐骨神经、正中神经、桡神经、尺神经、腓肠神经及股外侧皮神经等。早期症状以感觉障碍为主，但电生理检查往往呈运动神经及感觉神经均有累及。临床呈对称性疼痛和感觉异常，下肢症状较上肢多见。感觉异常有麻木、蚁走、虫爬、发热、触电样感觉，往往从远端脚趾上行可达膝上，患者有穿袜子与戴手套样感觉。感觉障碍严重的病例可出现下肢关节病及溃疡。痛呈刺痛、灼痛、钻凿痛，似乎在骨髓深部作痛，有时剧疼如截肢痛呈昼轻夜重。有时有触觉过敏，甚则不忍棉被之压，须把被子支撑起来。当运动神经累及时，肌力常有不同程度的减退，晚期有营养不良性肌萎缩。周围神经病变可双侧，可单侧，可对称，可不对称，但以双侧对称性者多见。

　　周围神经病变在体征方面有：①跟腱反射、膝腱反射减弱或消失;②震动觉减弱或消失;③位置觉减弱或消失，尤以深感觉减退为明显。